Обрезание крайней плоти (циркумцизия)
Обрезание крайней плоти
I. Что такое обрезание крайней плоти (циркумцизия)?
Это хирургическое вмешательство заключается в удалении крайней плоти или части кожи пениса, которая закрывает его головку. В результате этой операции головка полового члена становится либо полностью открытой (если удалить всю кожу крайней плоти, прикрывающую головку пениса), либо свободно открывается и остается частично прикрытой кожей (частичная циркумцизия). Какой вид операции выбрать зависит от этических, религиозных и других убеждений и взглядов пациента или его родителей. Квалифицированный уролог или андролог, специалист в области хирургии полового члена, должен уметь качественно выполнять как полную, так и частичную циркумцизию, а также и пластику крайней плоти без ее иссечения. Только такой врач может наилучшим образом удовлетворить ожидания родителей мальчика, которому предстоит операция, или самого пациента.
II. История циркумцизии
Циркумцизия — одна из древнейших плановых операций. Первые документальные упоминания о ней относятся к 2300 годам до нашей эры, временам 6-й династии фараонов древнего Египта. На рисунке 1 показано изображение этой процедуры, найденное в настенных рисунках в Саккаре близ Каира.
Рис. 1 Циркумцизия в древнем Египте.
У евреев циркумцизия известна с древних времен и имела как религиозное, так и социальное значение. Эта процедура олицетворяла единство с Богом, следование Его заветам и принадлежность к своему избранному Богом народу. В Книге Бытия говорится: «Каждый мужчина среди вас должен быть обрезан» (Бытие, 17:10). Еврейским мальчикам обрезание выполняется в первые дни после рождения и среди верующих носит обязательный характер (рис. 2).
Рис. 2 Циркумцизия в еврейской семье (1730 год)
Циркумцизия также распространена среди мусульман. У представителей этой религии циркумцизия олицетворяет следование идеалам чистоты и личной гигиены, установленных Пророком. Хотя эта операция у мусульман не считается обязательной (нет строгих указаний в Коране), большинство верующих выполняют ее в возрасте 7–10 лет (когда мальчик уже способен молиться самостоятельно) или в любом возрасте, когда человек принял ислам. Циркумцизия также практиковалась среди индейцев центральной Америки, некоторых африканских племен, была некогда распространена среди членов Британской Королевской Семьи. Сегодня циркумцизия весьма распространена в Соединенных Штатах, где эту операцию проходит более 60% мальчиков, растет популярность этой процедуры и в Европе. В 1988 г. Американская Академия Педиатрии в своем рекомендательном письме указала: «Циркумцизия у новорожденных имеет потенциальные медицинские преимущества и полезные стороны, но вместе с тем и некоторые недостатки и риски».
III. Каковы преимущества и недостатки циркумцизии?
К преимуществам циркумцизии и потенциальной пользе от нее можно отнести следующее:
- Циркумцизия снижает риск развития инфекций мочевых путей (пиелонефрит, цистит) у детей в 10 раз.
- По данным некоторых исследований циркумцизия значительно снижает риск заболевания инфекциями, передаваемыми половым путем, такими как генитальный герпес, сифилис, остроконечные кондиломы полового члена, мягкий шанкр и даже ВИЧ-инфекция (СПИД).
- Циркумцизия, выполненная в первые годы жизни мальчика, практически полностью предотвращает рак полового члена.
- Рак шейки матки значительно реже встречается у мусульманок и иудеек в связи с тем, что передача вируса папилломы человека 16 и 18 типов (причинные факторы рака шейки матки) от обрезанных мужчин значительно менее вероятна.
- Облегчение гигиены полового члена (значительно меньшее образование смегмы).
К недостаткам циркумцизии можно отнести лишь потенциальные риски и осложнения, характерные для хирургической операции вообще и некоторые специфические осложнения: боль, инфекция, избыточное рубцевание, отек и воспаление наружного отверстия уретры, повреждения головки полового члена, повреждения мочеиспускательного канала (чаще встречается у детей с гипоспадией), избыточное удаление кожи и деформация пениса. В руках опытного хирурга осложнения наблюдаются не чаще, чем в 1 случае из 500 циркумцизий.
IV. Показания к циркумцизии у детей
Все показания к выполнению данной операции можно разделить на медицинские, ритуально-религиозные и косметические (эстетические).
1. Медицинские показания к циркумцизии:
- Патологический фимоз или полная невозможность открытия головки полового члена в сочетании с рецидивирующим воспалением головки пениса (баланит) и связанный с этим дискомфорт в области гениталий ребенка.
- Нарушения мочеиспускания в связи с фимозом.
- Парафимоз или ущемление головки пениса узким кольцом длинной крайней плоти, что может привести к омертвению (некрозу) головки полового члена.
2. Ритуально-религиозные показания к циркумцизии:
- Принадлежность к религии или религиозной практике, которые предусматривают циркумцизию в качестве обязательного или желательного ритуала (см. раздел «История циркумцизии»).
3. Косметические (эстетические) показания к циркумцизии:
- Решение о том, что с медицинской и гигиенической точки зрения, циркумцизия имеет определенные преимущества (см. раздел «Каковы преимущества и недостатки циркумцизии?»)
- Предпочтение внешнему виду полового члена с постоянно открытой головкой.
- Желание, чтобы мальчик «был как все» при проживании в странах и регионах, где циркумцизия считается общепринятой.
Истинно медицинские показания к циркумцизии возникают не более чем у 18% детей с рождения до 8 лет.
V. Показания к циркумцизии у взрослых
К перечисленным в предыдущем разделе медицинским показаниям у взрослых добавляются проблемы с открытием головки полового члена и травмы кожи крайней плоти (уздечки) во время эрекции и при половом акте. У необрезанных мужчин чаще встречается преждевременное семяизвержение, которое проходит после циркумцизии. Циркумцизия является первым и важнейшим этапом лечения фимоза у мужчин с ксеротическим баланитом или лихениозом полового члена. Это воспаление головки полового члена и крайней плоти недостаточно ясной природы часто становится причиной рубцевания крайней плоти, наружного отверстия и дистальной части уретры. Циркумцизия значительно уменьшает вероятность осложнений ксеротического баланита или лихениоза.
VI. Что важно знать родителям, принимающим решение об операции обрезания крайней плоти (циркумцизии) у сына
Только у 4% новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20% мальчиков, а в возрасте 3 года крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку пениса у 90% мальчиков. В связи с этим мы не рекомендуем выполнять циркумцизию по причине невозможности обнажения головки полового члена (фимозом) у детей до 3-х лет. Исключение составляют случаи выраженного воспаления головки пениса (баланит), а также затрудненного мочеиспускания и возникающих в связи с этим осложнений, когда операция рекомендуется в любом возрасте.
VII. Как выполняется операция обрезания мужчин?
Прежде всего следует знать, что циркумцизия – это амбулаторная операция, которая не требует госпитализации в любом возрасте. Предоперационное обследование выполняется по решению хирурга и может включать в себя анализы крови и мочи. Младенцам до 2-х месяцев циркумцизия выполняется без обезболивания (анестезии). Пациентам старше 2-х месяцев требуется обезболивание. Детям до 12–14 лет предпочтительно выполнение общей анестезии (внутривенный наркоз). Взрослым и детям старшего возраста возможно выполнение операции под местной анестезией. Наиболее совершенной методикой циркумцизии мы считаем так называемую технику «двойного разреза» (F. Hinman, 1998). Ее суть заключается в том, что наружный и внутренний листки крайней плоти надсекаются двумя отдельными циркулярными разрезами, а образовавшаяся между ними полоска ткани крайней плоти затем удаляется. Такая техника операции позволяет удалить ровно столько крайней плоти, сколько «закажет» пациент или его родители. Таким образом, головка полового члена будет после операции отрыта либо полностью, либо частично. Через несколько часов после операции, когда проходит действие наркоза, пациент может отправиться домой. Как правило, мы выполняем 1–2 перевязки после операции. Мы используем рассасывающиеся нити, и снятия швов не требуется. Кожа крайней плоти полностью заживает за 2–3 недели и именно через это время взрослые могут возобновлять половую жизнь. Как уже было отмечено выше, осложнения после циркумцизии встречаются в опытных руках хирурга крайне редко.
