Лечение стриктуры уретры
Лечение стриктуры уретры
Лечение стриктур уретры в большинстве случаев предполагает хирургический подход, который должен быть строго индивидуален в отношении каждого пациента. Однако существуют определенные правила уретральной хирургии, которых следует придерживаться при хирургическом лечении стриктур уретры не зависимо от их локализации и протяженности.
- Все операции на уретре достаточно продолжительны и требуют физического напряжения от оперирующего хирурга. Поэтому рекомендуется оперировать в положении сидя, что существенно снижает усталость, дает хороший обзор ассистентам и всем наблюдающим за операцией, а также позволяет выполнять все манипуляции более аккуратно и точно. Освещение операционного поля должно быть идеальным.
- Оптимальным для пациента является положение на спине. Однако, при операциях на задней уретре, требуется литотомическое или модифицированное литотомическое положение, когда нижние конечности пациента максимально разведены и приведены к туловищу. Учитывая, что в модифицированном литотомическом положении возможна ишемизация нижних конечностей за счет излишнего давления фиксирующих валиков на эту область, взятие лоскутов и трансплантатов следует выполнять в положении больного на спине.
- Все операции на уретре целесообразно выполнять с оптическим увеличением. Оптимальным считается увеличение в 2,5–3,5 раза.
- В уретральной хирургии используется ограниченный набор специальных инструментов высокого качества, приспособленных для деликатной работы. В качестве шовного материала используются рассасывающие нити, иглы должны быть колющими.
- Для деривации мочи при операциях на уретре предпочтение следует отдавать надлобковой троакарной цистостомии.
- Для реконструктивных операций на мочеиспускательном канале при протяженных дефектах уретры предпочтение рекомендуется отдавать: свободным лоскутам с осевым типом кровоснабжения, островковым лоскутам на фасциальной сосудистой ножке и свободным неваскуляризированным трансплантатам слизистой щеки.
Стриктуры меатуса и ладьевидной ямки
Лечебные подходы при простых стриктурах меатуса и ладьевидной ямки включают уретротомию (внутренняя уретротомия или меатотомия) и бужирование. Эти процедуры являются паллиативными и применяются при стриктурах протяженностью не более 5 мм без сопутствующего спонгиофиброза. При рецидивных и сложных стриктурах показаны реконструктивные операции. Оптимальной считается одноэтапная заместительная пластика уретры с реконструкцией головки полового члена. При ксеротическом облитерирующем баланопостите (BXO) выполнение уретротомии и бужирования категорически противопоказано, так как это может спровоцировать активизацию воспалительного процесса.
При выполнении прямой визуальной внутренней уретротомии при стриктурах ладьевидной ямки обычно возникает выраженное кровотечение за счет повреждения спонгиозного тела, что делает применение этого метода нецелесообразным. Меатотомия при простых стриктурах меатуса является более приемлемым методом, однако следует учитывать, что она фактически создает гипоспадию, поэтому не рекомендована при эктопии наружного отверстия уретры.
Основными принципами реконструктивных операций при стриктурах меатуса и ладьевидной ямки являются:
- Широкий доступ к стриктуре и к окружающим тканям
- Полное иссечение рубцов
- Выбор подходящего лоскута или трансплантата
- Создание анастомоза «без натяжения»
- Выбор метода гланулопластики в зависимости от характеристик головки полового члена
Большинство реконструктивных операций следует выполнять в один этап, исключая случаи, когда есть проблемы с наличием жизнеспособных лоскутов после предшествующих неудачных попыток реконструкции. Выбор реконструктивной техники зависит от локализации стриктуры, ее протяженности и предпочтений хирурга.
При изолированных поражениях меатуса целесообразна реконструктивная пластика по Devine и Horton, когда применяется Y-V образный лоскут из передней поверхности головки для создания широкого меатуса.
При сочетанных стриктурах меатуса и ладьевидной ямки могут применяться различные модификации пластики по Cohney с использованием ротированного вентрального кожного лоскута для закрытия уретрального дефекта. Или пластика с использованием перемещенного вентрального пенильного поперечного островкового лоскута по Jordan.
При BXO целесообразна реконструкция с использованием трансплантата слизистой щеки, применение местных тканей не рекомендуется из-за их вовлечения в патологический процесс.
Все операции завершаются тем или иным видом гланулопластики.
Стриктуры пенильной уретры
Бужирование и эндоскопическая уретротомия являются паллиативными процедурами, в большинстве случаев имеет место рецидив стриктуры. Поэтому при стриктурах пенильного отдела уретры показано выполнение реконструктивной уретропластики. Анастомотическая уретропластика может применяться при протяженности пенильной стриктуры не более 1-1,5 см, хотя большинством авторов данный вид вмешательства не рекомендуется при любых пенильных стриктурах, потому что возможно искривление полового члена вследствие укорочения уретры после резекции. В остальных случаях применяется заместительная уретропластика, наиболее оптимальными для которой теоретически и практически являются: кожный лоскут из крайней плоти полового члена или пенильный лоскут и слизистая оболочка щеки или губы, относящиеся к «влажным» трансплантатам.
Оптимальным является выполнение одноэтапной операции, однако при осложненных стриктурах (фистулы, инфекция) следует прибегать к 2-этапным операциям. 2-х этапная уретропластика показана при гипоспадиях, когда имеющаяся уретральная площадка непригодна для пластики. При BXO оптимальным считается применение трансплантата слизистой щеки.
При пенильной уретропластике для минимизации повреждения уретры используется небольшой катетер Фолея № 12. Катетер оставляется на 2–3 недели, однако его следует удалить при инфицировании. После удаления катетера необходима уретрография. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является формирование фистул, для коррекции которых требуется специальная хирургическая операция. Возможен стеноз меатуса, при котором выполняется меатотомия. При уретропластике с использованием пенильного лоскута может возникнуть некроз, но это довольно редкое осложнение.
Стриктуры бульбарной и бульбарно-мембранозной уретры и мембранозной уретры
Хирургический метод уретропластики при стриктурах бульбарной уретры выбирается в зависимости от протяженности стриктуры. У пациентов с короткими врожденными аномалиями слизистой оболочки предпочтительно выполнение эндоскопической уретротомии. Стриктуры протяженностью до 2,5 см являются показанием к выполнению анастомотической уретропластики, основными принципами которой заключаются в следующем: необходимо анастомозировать только здоровые ткани, должно отсутствовать какое-либо натяжение анастомоза, нельзя компенсировать дефицит длины уретры после резекции за счет избыточной мобилизации дистальной ее части. При стриктурах длиной 2,5–3см предпочтительно выполнение дорсальной увеличительной анастомотической уретропластики, преимуществами которой является совмещение 2 различных взаимодополняющих принципов: во-первых – это частичное анастомозирование после резекции одной полуокружности уретры, а во-вторых – интерпозиция пластического материала в другой полуокружности анастомоза.
Стриктуры протяженностью более 3-х см требуют выполнения дорсальной или вентральной onlay уретропластики с использованием трансплантата. Оптимальным считается трансплантат слизистой щеки. Трансплантат может быть использован на вентральной или дорсальной поверхности, в зависимости от навыков и предпочтений хирурга. Наконец, если стриктура имеет протяженность более 6 см с вовлечением пенильной уретры, целесообразно выполнение двухэтапной или mesh graftу ретропластики. Двухэтапные уретропластики целесообразно использовать также при осложненных стриктурах уретры. В качестве первого этапа в таких случаях выполняется перинеостомия с одновременным формированием уретральной площадки. При тяжелом соматическом состоянии больного перинеостома может быть пожизненной.
При протяженных дистракционных дефектах задней уретры для реконструкции мембранозного и простатического отделов уретры используются чрезлобковый или промежностно-позадилонный доступы. Чрезлобковый доступ рекомендуется при повторных операциях, осложняющихся недержанием мочи, а также в тех случаях, когда требуется пластика шейки мочевого пузыря и наложение везикоуретрального анастомоза. Если выполнение анастомоза невозможно из-за слишком большой протяженности стриктуры, целесообразна пластика тубулярным реваскуляризированным экстрагенитальным кожным лоскутом, наиболее оптимальным из которых считается лучевой кожно-фасциальный лоскут.
