Лечение гипоспадии

Лечение гипоспадии

Современное хирургическое лечение гипоспадии: цели, принципы и медоты

Гипоспадия – это врожденное аномальное развитие мочеиспускательного канала (уретры), которое проявляется в ненормальном расположении ее наружного отверстия, когда оно находится не на верхушке головки полового члена, а по его нижней или вентральной поверхности. Лечение этой врожденной аномалии возможно только хирургическим путем. Более чем 150-летняя история развития современной гипоспадиологии характеризовалась многими пробами, ошибками и поисками оптимальных оперативных методик, которых на сегодняшний день насчитывается более 200. Использование в последнее десятилетие строго научного статистического анализа исходов операций, тщательное изучение отдаленных результатов дает возможность выделить из них наиболее оптимальные для разных типов гипоспадии. Сегодняшняя гипоспадиология характеризуется достаточно четко сформулированной научно-доказательной базой, включающей в себя знания анатомии, эмбриологии, гистоморфологии и физиологии полового члена и уретры. Это в значительной мере способствует тому, что хирургическое лечение гипоспадий стало более эффективным и предсказуемым и менее проблематичным для маленького пациента и его семьи. Дальнейшую информацию мы представляем в форме ответов на вопросы, наиболее часто задаваемых родителями пациентов или самими пациентами, если они уже взрослые. Мы также выражаем надежду, что данная информация может оказаться полезной для наших коллег, врачей различных специальностей, интересующихся лечением гипоспадии или желающих направить своего пациента на квалифицированное лечение в связи с данной проблемой.

I. Каковы цели и задачи хирургического лечения гипоспадии?

Хирургическое лечение гипоспадии необходимо для воссоздания нормальной структуры и функции полового члена и проводится для того, чтобы мальчик, подросток и будущий мужчина ощущал себя абсолютно нормальным как с эстетической, так и с анатомо-функциональной точки зрения. Говоря более простым языком, половой член после коррекции гипоспадии должен иметь нормальный внешний вид (форма, размеры) как в состоянии покоя, так и в состоянии эрекции, а также должен полноценно обеспечивать 2 возложенные на него природой функции – мочеиспускание и половой акт. При этом мочеиспускание должно быть свободным и с адекватной скоростью, без разбрызгивания струи мочи, которая должна быть направлена вперед. Естественным для мужчины является мочеиспускание стоя. В состоянии эрекции половой член должен быть прямым, иметь адекватную длину, семяизвержение через наружное отверстие уретры должно приводить к попаданию семени в задний свод влагалища. Для достижения этих целей при коррекции гипоспадии решаются следующие задачи:

• Выпрямление полового члена или ортопластика.
• Воссоздание недостающего участка мочеиспускательного канала между аномально расположенным и вновь созданным нормальным его наружным отверстием, которое должно быть расположено как можно ближе к верхушке головки полового члена, и иметь вертикально ориентированную щелевидную форму.

Выбор методов решения данных задач определяется в процессе диагностики. Он зависит от типа гипоспадии (головчатая, стволовая, скротальная, перинеальная) или от местоположения аномального наружного отверстия уретры, размеров головки полового члена, степени выраженности его искривления или хорды, а также от состояния так называемой уретральной площадки и кожи крайней плоти, которые используются для создания недостающего участка уретры. Операция должна тщательно планироваться хирургом, ее методика должна быть четко обоснована, а хирургическая бригада и лечебное учреждение, где выполняется операция, должны соответствовать определенным условиям.

II. От чего зависит успех хирургического лечения гипоспадии?

Конечно, в первую очередь, от квалификации хирурга и его ассистентов, адекватного анестезиологического пособия и материального оснащения лечебного учреждения. Хирург-гипоспадиолог должен владеть всем набором теоретических знаний и практических навыков, позволяющих адекватно оценить ситуацию в каждом конкретном случае, правильно выбрать самую оптимальную методику операции и технически безупречно ее выполнить. Для хирурга важно иметь не только свой собственный богатый опыт, но и правильно оценивать и анализировать опыт экспертов в области гипоспадиологии. Он должен знать и надлежащим образом применять самые современные рекомендации как экспертов, так и профильных профессиональных ассоциаций. В его арсенале в идеале должно быть несколько вариантов выполнения операций при разных типах гипоспадии. Следует остерегаться специалистов, которые предлагают применить разработанную ими «авторскую», «уникальную», «известную только им», «самую лучшую в мире» методику. Надо понимать, что сегодня в эпоху острейшей научной и практической конкуренции и информационной открытости в медицине таких «уникальных» методик не может существовать по определению. Следует также отдавать себе отчет в том, что самое новое отнюдь не всегда самое лучшее. Хирургия очень консервативная область человеческой деятельности. Результаты тех или иных операций должны быть проверены временем, следует как можно лучше изучить их отдаленные результаты и на возможно больших группах больных проследить, что с ними происходит через 5 и даже через 10 лет после операции. И только та операция считается лучшей, которая доказала свою эффективность на протяжении многих лет. Ну а если предлагаемая Вам операция не является разновидностью или вариантом общепринятых и считающихся наиболее эффективными в мире оперативных вмешательств, следует много раз подумать и получить второе мнение другого специалиста (нескольких специалистов), прежде чем на нее соглашаться. Коррекция гипоспадии не является неотложной операцией и у Вас всегда есть время подумать. А исправлять результаты неудачной операции всегда сложнее.

Хорошему хирургу, безусловно, требуются надлежащие условия для выполнения той или иной операции. Для удачного проведения хирургической коррекции гипоспадии требуется:

• Хорошо оснащенная операционная, специально приспособленная, в том числе, и для детской хирургии.
• Квалифицированный детский анестезиолог и специальное анестезиологическое оборудования.
• Наличие всех необходимых медикаментов (гормональные препараты, антибиотики, препараты для наркоза и т. д.).
• Наличие хирургических луп, обеспечивающих адекватное оптическое увеличение во время операции.
• Специальные хирургические инструменты, в том числе и микрохирургические.
• Высококачественные шовные материалы с максимальной биоинертностью и прогнозируемым сроком рассасывания.
• Биоокклюзивные перевязочные материалы.
• Современные, максимально биоинертные мочевые катетеры и дренажные трубки.
• Комфортная больничная палата, где есть все необходимое для ухода за ребенком и пребывания его мамы.
• Быстрая, простая и постоянная связь с лечащим врачом, когда в любой момент можно проконсультироваться об изменении состояния прооперированного.

При наличии всех описанных выше условий операция коррекции гипоспадии, как правило, проводится в один этап, амбулаторно (без госпитализации в стационар) или с коротким сроком (2–3 дня) пребывания в больнице после операции. А главное, в ближайшем послеоперационном периоде для ребенка будут минимальные ограничения его нормальной активности и минимальный дискомфорт для семьи. Следует, однако, иметь ввиду, что даже в самых идеальных условиях и при самых оптимальных обстоятельствах возможны послеоперационные осложнения и операция в один этап может потом потребовать повторных вмешательств, а обещанная двухэтапная операция может стать, на самом деле, трехэтапной или многоэтапной. Да, современная гипоспадиология достигла больших успехов, но и она не совершенна, как и вся медицина. И, конечно, не при каких обстоятельствах не может быть и речи о 100% гарантии положительного результата хирургического лечения гипоспадии. Более того, следует остерегаться тех хирургов, которые «гарантируют 100% результат».

III. Как лечатся разные типы гипоспадии? Какие методики операций считаются сегодня наиболее эффективными?

Задача выпрямления пениса при гипоспадии в ходе операции решается первой, и выбор метода ее решения зависит от степени выраженности искривления или хорды. Сначала выполняется так называемый паракоронный (вокруг границы головки полового члена) разрез, уретральная площадка огибается этим разрезом и сохраняется, кожа полового члена и подлежащая мясистая оболочка смещаются к основанию пениса на уровне фасции Buck»а. При незначительных искривлениях полового члена, которое имеет место при головчатой и дистальной стволовой гипоспадии, выпрямление достигается только лишь мобилизацией ствола полового члена (описанным выше деглавированием). Умеренно выраженные искривления при проксимальной стволовой гипоспадии корригируются путем наложения пликаций/вырезания и ушивания эллипсов белочной оболочки кавернозных тел пениса по Physick — Nesbit — Baskin. Значительные искривления при проксимальной стволовой, мошоночной (скротальной), пеноскротальной и промежностной гипоспадиях, а также в случаях «нездоровой» и склерозированной уретральной площадки (полоски ткани на месте отсутствующего участка уретры) исправляются путем пересечения или иссечения уретральной площадки с помещением на ее место вновь созданной уретры. Используются также комбинации описанных выше методов.

Задача воссоздания отсутствующего сегмента уретры (уретропластика) и нормального ее наружного отверстия (меатопластика) гораздо сложнее, может решаться в один или несколько этапов и по ходу операции следует за выпрямлением полового члена (ортопластикой). В последнее время чаще используются одноэтапные операции и в подавляющем большинстве случаев стараются сохранить уретральную площадку с тем, чтобы использовать ее для уретропластики в варианте создания из нее уретральной трубки (тубуляризация) или для накрывающей (on-lay) пластики лоскутом крайней плоти.

Операции уретропластики и меатопластики при аномальном наружном отверстии уретры, головчатой, коронной и субкоронной гипоспадии

Практически всегда одноэтапные. Выпрямления полового члена, как правило, не требуется. Для коррекции практически не смещенного, но значительно суженного наружного отверстия уретры, используется «меатотомия», т. е. продольное рассечения наружного отверстия уретры с подшиванием ее краев к краям головки полового члена. Для коррекции головчатых и коронных гипоспадий и/или уменьшения чрезмерно большого наружного отверстия уретры (мегаломеатус) используется операция GAP (сокращение от английского GlansApproximationPlasty), которая была предложена M. Zaontz в 1991 г. Эта операция заключается в модификации принципа Thiersch-Duplay и состоит в выполнении огибающего разреза вокруг наружного отверстия уретры и уретральной бороздки на головке пениса, с последующим сшивание неоуретры (первый слой) и ткани головки пениса над ней (второй слой). Одной из самых популярных является операция MAGPI (сокращение от английского MeatoplastyandGlanuloplasty), которая была предложен J. Duckett в 1981 г. и по сей день считается важным достижением в гипоспадиологии. Операция дает возможность устранить головчатую, коронную и даже дистальную стволовую гипоспадии без формальной уретропластики, а как бы подтягиванием аномального отверстия уретры ближе к верхушке головки пениса с последующей пластикой головки. Существует также модификация этой операции, имеющая аббревиатурное название MIV (MinvertedVincision), которая была предложена M. Decter в 1991 г. Если операция MAGPI рекомендуется как для головчатых, так и для субкоронных гипоспадий, то MIV только для головчатых гипоспадий. Обе операции дают отличные косметические и функциональные результаты. При более проксимальных субкоронной и дистальной стволовой гипоспадиях широко применяется операция Mathieu, предложенная автором в 1928 году, основанная на замещении отсутствующего сегмента вентральной уретры лоскутом вентральной кожи крайней плоти примыкающим к наружному отверстию уретры (парамеатальный лоскут), который переворачивается вверх и фиксируется к краям мобилизованной уретральной площадки. Позже данная операция была модифицирована J. Barcat (1969), который дополнил операцию более тщательной диссекцией уретральной площадки и крыльев головки пениса и более полноценным многослойным закрытием неоуретры (снижение вероятности образования фистул). Также при дистальных гипоспадиях используется вариант методики W. Snodgrass (1994), которая более детально будет описана ниже.

Операции при стволовой гипоспадии

Как правило, это одноэтапные операции. В данном разделе мы опишем лишь те из них, которые сегодня считаются наиболее эффективными и часто используемыми. В начале этих операций освобождается ствол полового члена и мобилизуется аномальное наружное отверстие уретры на уровне фасции Buck»а. При этом стараются сохранить как уретральную площадку, так и кожу крайней плоти на спинке полового члена (капюшон) с тем, чтобы использовать эти структуры для создания новой уретры. Если после этого этапа искривление полового члена сохраняется (проверяется путем создания искусственной эрекции 0,9% раствора NaCl), его ликвидируют по методике Physick-Nesbit-Baskin. В последние годы все большее число урологов предпочитают выполнять уретропластику по методике W. Snodgrass (1994), которая хорошо себя зарекомендовала не только при дистальных, но и при проксимальных стволовых гипоспадиях. В ходе операции по данной методике сохраненная уретральная площадка рассекается по всей длине будущей неоуретры, сшивается в виде трубки и накрывается еще 2 рядами швов из местных тканей. Существует и активно используется несколько методик создания новой уретры из кожи крайней плоти, которая в основном сосредоточена на спинке пениса, в области так называемого капюшона. Наиболее распространенными из них являются операции Duckett, Asopa/Hodgson/Duplay, Koyanagi и другие. Эти методики делятся на 2 группы, которые отличаются сохранением или полным иссечением уретральной площадки. В первом случае лоскут крайней плоти применяется в виде накрывающей (on-lay) пластики, во втором в виде тубуляризированной или трубчатой пластики. Накрывающая уретропластика с сохранением уретральной площадки дает меньше осложнений. В последние годы использование для уретропластики свободных сегментов кожи крайней плоти становится все более редким из-за относительно более частых осложнений в связи с худшим кровоснабжением новой уретры. В ряде случаев уретропластика при стволовых гипоспадиях выполняется в два этапа. Это относится к случаям, когда уретральная площадка деформирована, склерозирована и непригодна для уретропластики и подлежит полному иссечению. Более подробно о двухэтапных операция мы расскажем в следующем разделе.

Операции при мошоночной (скротальной) и промежностной гипоспадии

Чаще всего это двух или многоэтапные операции, так как такой подход позволяет добиться лучших результатов. Если используются одноэтапные операции, то они выполняются в соответствии с методиками иссечения уретральной площадки и создания новой уретры путем тубуляризации лоскута препуциальной кожи на питающей ножке по Duckett, Asopa/Hodgson/Duplay, Koyanagi, с последующим укладыванием вновь сформированной уретры с фиксацией к аномальному отверстию уретры, кавернозным телам полового члена и созданием нового ее отверстия на верхушке головки пениса после ее мобилизации. Двухэтапная операция выполняется в соответствии с принципом Thiersch-Duplay. Операция первого этапа в модификации представляет собой выпрямление полового члена, иссечение уретральной площадки и помещение на ее место свободных сегментов либо препуциальной кожи, либо слизистой оболочки щеки. Второй этап операции заключается в мобилизации вновь созданной в результате первого этапа уретральной площадки и создания из нее новой уретральной трубки, с последующим ее закрытием лоскутами мясистой оболочки полового члена (tunicadartos) или лоскутом влагалищной оболочки яичка. Между первым и вторым этапами коррекции этих видов гипоспадии проходит не менее 6 месяцев. К сожалению, хирургическое лечение мошоночной и промежностной гипоспадии, являясь наиболее сложной технической задачей, сопровождается наивысшей частотой осложнений, которая доходит, по некоторым данным, до 60%. Иногда двухэтапная операция превращается в многоэтапную, в связи с развитием осложнений или не оптимальным результатом предыдущего этапа.

Операции при рецидивах гипоспадии

Рецидивом гипоспадии можно считать вновь появившееся наружное отверстие уретры на том месте, где оно находилось до операции, что обычно связано с неудачным заживлением места соединения новой уретры с аномальным наружным ее отверстием. Рецидивом гипоспадии считается неприживление (отторжение) вновь созданной уретры, что также возвращает ситуацию в ее дооперационное состояние или даже усугубляет ее. Чаще всего рецидив гипоспадии устраняется в результате двух- или многоэтапных операций, которые были описаны в разделе о хирургическом лечении мошоночных (скротальных) или промежностных гипоспадий.

IV. Как подготовиться к операции и как проходит послеоперационный период?

Какой-либо специальной подготовки к операции коррекции гипоспадии, как правило, не требуется. Если имеется инфекция мочевых путей, назначаются антибиотики для ее устранения. В некоторых случаях, особенно когда гипоспадия сочетается с неполным опущением яичка в мошонку (крипторхизм), перед операцией назначается курс лечения хорионическим гонадотропином. Для улучшения питания (трофики) тканей полового члена некоторые авторы предлагают использовать мази или гели, содержащие тестостерон. Перед операцией родители ребенка должны выяснить все детали операции и послеоперационного периода. Реалистичные ожидания семьи — залог успеха лечения гипоспадии. Врач и семья маленького пациента должны работать как единая команда. Только тогда они могут успешно преодолевать возможные трудности и осложнения.

Как правило, длительного пребывания в стационаре после операции не требуется и средний срок госпитализации обычно не превышает 2–3 дней. После операции в уретру и мочевой пузырь устанавливается тонкий катетер, моча по которому выделяется прямо в памперс. Перевязки после операции коррекции головчатой и дистальной стволовой гипоспадии при своевременном заживлении тканей обычно не требуются, так как на половой член накладывается прозрачная биоокклюзивная повязка (Tegaderm^TM), которая снимается вместе с катетером через 7–10 дней после операции. После операций коррекции мошоночной и промежностной гипоспадии требуется 1–2 смены повязки и катетер в уретре и мочевом пузыре находится в среднем 14 дней. В послеоперационном периоде назначаются с профилактической целью небольшие дозы антибиотиков.

V. Что считать хорошим результатом, и какие бывают осложнения хирургического лечения гипоспадий?

Хорошим результатом операции коррекции гипоспадии является достижение всех или большинства целей этой коррекции, т. е. выпрямление полового члена, восстановление недостающего участка уретры и перенос ее наружного отверстия на верхушку головки пениса. Важнейшим является восстановление нормальных функций полового члена – нормальное мочеиспускание по мужскому типу и семяизвержение, обеспечивающее попадание семени в задний свод влагалища. Наиболее часто встречающимися осложнениями гипоспадии являются свищи (патологические отверстия и ходы) новой уретры, стриктуры (сужения) уретры в месте соединения новой уретры и аномального ее наружного отверстия, а также рецидив гипоспадии. По разным данным в зависимости от типа гипоспадии частота осложнений варьирует от 10 до 60%. Причем, чем дистальнее (ближе к головке пениса) расположено аномальное наружное отверстие уретры, тем частота осложнений и рецидивов меньше и наоборот, чем проксимальнее (ближе к промежности), тем выше. Осложнения и гипоспадия лечатся хирургическим путем, и для их устранения часто требуется несколько операций.