В ИРМ при поддержке ведущих специалистов из Японии внедряется методика криоконсервации ткани яичников.
Актуальность проблемы. В настоящее время интенсивно развиваются методы сохранения генетического материала человека для отсроченной реализации репродуктивной функции. Предпосылкой к началу исследований в этой области стали успехи современной онкологии, позволившие значительно повысить показатель выживаемости после лечения. Некоторые формы рака очень хорошо поддаются терапии и отступают на десятилетия или даже навсегда. Значительную долю онкологических больных, прошедших противоопухолевое лечение, составляют лица репродуктивного возраста и дети, рассчитывающие на высокую продолжительность и качество жизни.
Доказан тот факт, что репродуктивная функция пациентов, лечившихся по поводу злокачественных новообразований, существенно страдает из-за высокой гонадотоксичности современной лучевой и химиотерапии (Баркалина Н.В. с соавт, 2010).
Известно, что проведение химиотерапии в 30-70% случаев приводит к развитию бесплодия у женщин (Aubard Y, Tessier M et al, 2001). Наибольшим повреждающим действием обладают цитостатики: Циклофосфан, Тиофосфамид, Доксирубицин, Хлорамбуцил, 5 фторурацил, препараты платины: Цисплатин, Карбоплатин. При проведении лучевой терапии суммарная очаговая доза 4 Гр приводит к гибели 50% фолликулов в яичниках, а суммарной очаговой дозы 20 Гр в репродуктивном возрасте (до 40 лет) может быть достаточно для выключения функции яичников (Wallace W.H. с соавт. Hum Reprod. 2003; Meirow D, Nugent D. Hum Reprod Update 2001).
В настоящее время существуют различные методики сохранения репродуктивного потенциала у женщин. Криоконсервация эмбрионов является хорошо изученной клинической методикой. Однако для ее применения необходима стимуляция яичников, получение ооцитов и оплодотворение in vitro, на что обычно требуется от 2 до 5 недель. Согласно Kim и соавт. (2006) для некоторых пациенток этот способ является неосуществимым, а откладывать лечение рака ради консервации эмбрионов может оказаться рискованным. Этот метод не приемлем для девочек препубертатного возраста; он также часто неприемлем для женщин, не имеющих партнера и не желающих использовать донорскую сперму для оплодотворения своих ооцитов.
Криоконсервация зрелых ооцитов. При этом не требуется наличие мужчины-партнера, но проблема применения этой процедуры состоит в необходимости отложить лечение рака, поскольку для получения ооцитов требуется индукция овуляции. Кроме того, стимуляция невозможна при наличии гормонзависимой опухоли.
Все эти противоречия стали предпосылкой к разработке альтернативных технологий сохранения женского репродуктивного материала. Одним из многообещающих экспериментальных методов считается криоконсервация яичниковой ткани. Основная цель этого метода заключается в сохранении фолликулярного резерва у молодых женщин, а также у девочек перед началом противоопухолевой терапии. Криоконсервация ткани яичника имеет ряд преимуществ перед криоконсервацией ооцитов и эмбрионов. Она не требует стимуляции овуляции, наличия постоянного партнера репродуктивного возраста, позволяет выполнить забор ткани яичника в любую фазу менструального цикла так скоро, как это необходимо и, главное, не требует отсрочки в проведении противоопухолевой терапии. Кроме того, это единственный метод, позволяющий сохранять генетический материал у страдающих онкологическими заболеваниями детей.
Основные показания:
· Рак молочной железы
- Гемобластозы (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, лейкозы)
- Агрессивное течение неонкологических заболеваний
В последнее время в литературе появились публикации, посвященные расширению показаний к криоконсервации ткани яичников как экспериментального метода сохранения репродуктивного потенциала. Предлагается использовать этот метод у пациенток с неонкологическими болезнями крови, требующими трансплантации костного мозга, например талассемией, больных с аутоиммунными заболеваниями, требующими лечения цитостатическими препаратами, наследственным синдромом преждевременного истощения функции яичников, доброкачественными гинекологическими заболеваниями, требующими резекции яичников или овариэктомии. По данным I. Demeestere и соавт. доля таких пациенток в структуре желающих сохранить генетический материал для того, чтобы иметь в будущем возможность реализовать свою репродуктивную функцию, достигает 20%.
Этапы сохранения репродуктивного потенциала:
1. Консультация онколога и репродуктолога. Перед проведением противоопухолевой терапии пациентку репродуктивного возраста важно проинформировать о возможном негативном действии химиолучевой терапии и предложить возможные методы сохранения репродуктивной функции.
2. Лапароскопия, забор поверхностного (коркового) слоя яичника. Получение ткани яичника может быть отдельным хирургическим вмешательством или проводиться в комплексе с операцией по поводу основного заболевания. Иссекается корковый слой яичника, минимальный необходимый объем — 1/3 ткани яичника.
3. Криоконсервация ткани яичника. Криоконсервации подвергается не весь яичник, а только кортикальный слой, т. к. именно он содержит весь пул примордиальных фолликулов. Ткань яичника хранится в криобанке до наступления выздоровления от основного заболевания.
4. Достижение стойкой ремиссии у пациентки и снятие ее с диспансерного учёта у онколога
5. Размораживание овариальной ткани. После размораживания более 70% фолликулов сохраняют нормальное строение и жизнеспособность. Размораживание фрагментов яичника проводят при ремиссии основного заболевания или при достижении возраста полового созревания.
6. Лапароскопия, подсадка размороженной ткани яичника После размораживания овариальной ткани проводится ортотопическая аутотрансплантация (трансплантация обратно в яичник) или гетеротопическая аутотрансплантация (либо в перитонеальное пространство, либо подкожно в переднюю брюшную стенку или предплечье).
7. Планирование беременности в естественном цикле или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Первый ребенок после ортотопической аутотрансплантации криоконсервированной ткани яичника был рожден в 2004 в Бельгии у пациентки спустя 6 лет после окончания лечения лимфомы Ходжкина (J.Donnez и соавт.)
В настоящее время описаны случаи рождения 33 детей и несколько начавшихся беременностей. Этот факт указывает на то, что криоконсервация ткани яичников является сравнительно новой, но достаточно успешной клинической процедурой, которая может быть применена для онкологических пациентов.
В Институте репродуктивной медицины при поддержке ведущих специалистов из Японии в данной области внедряется методика криоконсервации овариальной ткани.
Критерии включения онкологических пациентов в программу:
· Возраст <35
· Отсутствие проводимой химиотерапии или лучевой терапии
· Реальный шанс долгосрочного выживания
· Высокий риск (выше 50 %) индуцированного снижения овариального резерва. Если шансы на восстановление функции яичников после применения химиотерапии менее 50%, то таким больным показана заморозка ткани яичников.
· Наличие согласия при условии полной информированности от пациента.
· Отрицательные результаты анализов крови на ВИЧ и гепатит.
Критерии исключения:
· Предшествующее лечение онкологического заболевания
· Опухоли яичников и яичек или их метастатическое поражение
· Наличие признаков системной инфекции или тяжелых заболеваний
Использование новых репродуктивных технологий позволит в будущем создать централизованные банки половых клеток и тканей онкологических больных, что сделает возможным иметь собственных детей тысячам таких пациентов, а также значительно повысить качество их жизни.
