IRM Clinic > Анкета Пациента

Анкета Пациента

Личная информация

ФИО *

Возраст *

Город проживания *

Контактная информация

Номер телефона *

Укажите номер, по которому мы сможем с вами связаться.

WhatsApp WhatsApp на этом же номере Использовать основной номер телефона для связи в WhatsApp

Как с вами удобнее связаться? *

Информация о супруге

ФИО супруга *

Возраст супруга *

Семейная история

Сколько лет вы состоите в браке? *

Как долго вы планируете беременность? *

Были ли у вас беременности? *

Да Нет

Укажите количество беременностей и их исход

Есть ли у вас дети? *

Да Нет

Расскажите подробнее

Медицинская информация

Перенесённые операции

Гинекологические заболевания и проведённое лечение

Другие заболевания, которые могут иметь значение

Были ли вы ранее в протоколах ЭКО? *

Да Нет

Опишите предыдущие протоколы ЭКО

Имеются ли у вас замороженные эмбрионы? *

Да Нет

Укажите количество и где они хранятся

Ваша история ❤️

Расскажите о себе и своём пути к материнству *

❤️ Именно ваша история поможет нам лучше понять вашу ситуацию и познакомиться с вами не только по медицинским данным, но и как с человеком. Мы внимательно прочитаем каждую историю.

Спасибо! ❤️

Ваша анкета успешно отправлена. Мы внимательно её изучим и свяжемся с вами выбранным способом.

Анкета Пациента

Анкета участницы

Личная информация

Контактная информация

Информация о супруге

Семейная история

Медицинская информация

Ваша история ❤️

Спасибо! ❤️