| 1.За последнюю неделю испытывали ли Вы боль или дискомфорт в следующих местах? |
| 1a. Область между прямой кишкой и яичками (промежность) |
| Да |
| Нет |
|
|
| 1б. Яички |
| Да |
| Нет |
|
|
| 1в. Головка полового члена, вне связи с мочеиспусканием |
| Да |
| Нет |
|
|
| 1г. Ниже пояса, в области лобка, мочевого пузыря, в паху |
| Да |
| Нет |
|
|
| 2.За последнюю неделю испытывали ли Вы: |
| 2a. Боль или жжение при мочеиспускании? |
| Да |
| Нет |
|
|
| 2б. Боль или дискомфорт во время или после семяизвержения (оргазма)? |
| Да |
| Нет |
|
|
| 3. Как часто Вы испытываете дискомфорт в областях, указанных в пункте 1? |
| Никогда |
| Редко |
| Иногда |
| Часто |
| Обычно |
| Всегда |
|
|
| 4. Какому номеру соответствует интенсивность боли, которую Вы испытывали за последнюю неделю? |
| 0 (Нет боли) |
| 1 |
| 2 |
| 3 |
| 4 |
| 5 |
| 6 |
| 7 |
| 8 |
| 9 |
| 10 (Тяжелейшая боль) |
|
|
| 5. Как часто за последнюю неделю Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? |
| Никогда |
| Меньше чем в 1 случае из 5 |
| Меньше чем в половине случаев |
| Примерно в половине случаев |
| Более чем в половине случаев |
| Почти всегда |
|
|
| 6. Как часто в течение последней недели Вам приходилось мочиться чаще чем каждые 2 часа? |
| Никогда |
| Меньше чем в 1 случае из 5 |
| Меньше чем в половине случаев |
| Примерно в половине случаев |
| Более чем в половине случаев |
| Почти всегда |
|
|
| 7. Как часто за последнюю неделю имеющиеся у Вас симптомы мешали Вам делать то, чем Вы обычно занимаетесь (работа, досуг и т.д.)? |
| Никогда |
| Незначительно |
| Умеренно или некоторой степени |
| Очень сильно |
|
|
| 8. Как часто в течение последней недели Вам приходилось мочиться чаще чем каждые 2 часа? |
| Никогда |
| Незначительно |
| Умеренно или некоторой степени |
| Очень сильно |
|
|
| 9. Как бы Вы чувствовали себя если бы Вам довелось провести остаток жизни с теми симптомами, которые наблюдались у Вас в течение последней недели? |
| Замечательно |
| Удовлетворенным |
| В большей степени удовлетворенным |
| Смешанно (наполовину удовлетворенным, наполовину нет) |
| В большей степени неудовлетворенным |
| Несчастным |
| Ужасно |
|
|
|
Узнать результат
|
|